Circulación pulmonar, edema pulmonar,líquido pleural
El pulmón tiene dos circulaciones:
CIRCULACION PULMONAR
La circulación de bajo flujo y alta presión
Aporta la sangre arterial sistémica
a la tráquea, el árbol bronquial incluidos los bronquíolos terminales, los tejidos de sostén del pulmón
y las capas exteriores (adventicias) de las arterias y venas pulmonares.
La circulación de alto flujo y baja presión.
Suministra la sangre venosa de todas las partes del organismo a los capilares alveolares en los que se añade el
oxígeno (O2) y se extrae el dióxido de carbono (CO2).
La arteria pulmonar, que recibe sangre del
ventrículo derecho, y sus ramas arteriales transportan sangre a los capilares alveolares para el intercambio gaseoso y a las venas pulmonares y después devuelven la sangre a la aurícula izquierda
para su bombeo por el ventrículo izquierdo a través de la circulación sistémica.
Anatomía fisiológica del sistema circulatorio pulmonar
- La arteria pulmonar se extiende solo 5 cm más allá de la punta del ventrículo derecho y después se divide en las ramas principales derecha e izquierda, que vascularizan los dos pulmones correspondientes.
- Las venas pulmonares Drenan inmediatamente la sangre que les llega hacia la aurícula izquierda.
Se originan en la circulación sistémica, llevan sangre oxigenada hacia los tejidos de soporte de los pulmones, como el tejido conjuntivo, los
tabiques y los bronquios grandes y pequeños; y drena hacia las venas pulmonares y entra en la aurícula izquierda, en
lugar de regresar hacia la aurícula derecha.
Retiran
Las sustancias en forma de partículas que entran en los alvéolos son retiradas parcialmente por medio de estos conductos, y también eliminan de los tejidos pulmonares las proteínas plasmáticas que escapan de los capilares pulmonares, contribuyendo de esta manera a prevenir el edema pulmonar.
Presiones en el sistema pulmonar
Curva del pulso de presión del ventrículo derecho:
Las curvas del pulso de presión del ventrículo derecho y de la arteria pulmonar ; se comparan con la curva de presión aórtica, que es
mucho más elevada.
La presión sistólica del ventrículo derecho del ser humano normal es en promedio de aproximadamente 25 mmHg, y la presión diastólica es en promedio de aproximadamente 0 a 1 mmHg.
Presiones en la arteria pulmonar:
Durante la sístole la presión en la arteria pulmonar es esencialmente igual a la presión que hay en el ventrículo derecho; después del cierre de la válvula pulmonar al final de la sístole, la presión ventricular cae súbitamente, mientras que la presión arterial pulmonar disminuye más lentamente.
Presión capilar pulmonar: es de aproximadamente 7 mmHg.
Presiones auricular izquierda y venosa pulmonar:
La presión media en la aurícula izquierda y en las venas pulmonares principales es en promedio de aproximadamente 2 mmHg en el ser humano en decúbito, y varía desde un valor tan bajo como 1 mmHg hasta uno tan elevado como 5 mmHg.
Se puede estimar la presión auricular izquierda con una exactitud moderada midiendo la denominada presión de enclavamiento pulmonar.
Se consigue introduciendo un catéter en primer lugar a través de una vena periférica hasta la aurícula derecha, después a través del lado
derecho del corazón y a través de la arteria pulmonar hacia una de las pequeñas ramas de la arteria pulmonar, y finalmente empujando el catéter hasta que se enclava firmemente en la rama pequeña.
La presión que se mide a través del catéter, denominada «presión de enclavamiento», es de aproximadamente 5 mmHg.
Volumen sanguíneo de los pulmones
El volumen de la sangre de los pulmones es de aproximadamente 450 ml, aproximadamente el 9% el volumen de sangre total de todo el aparato circulatorio. Aproximadamente 70 ml de este volumen
de sangre pulmonar están en los capilares pulmonares, y el resto se divide aproximadamente por igual entre las arterias y las venas pulmonares.
Los pulmones sirven como reservorio de sangre:
En varias situaciones fisiológicas y patológicas la cantidad de sangre de los pulmones puede variar desde tan poco como la mitad del valor normal hasta el doble de lo normal.
La patología cardíaca puede desplazar sangre desde la circulación sistémica a la circulación pulmonar:
La insuficiencia del lado izquierdo del corazón o el aumento de la resistencia al flujo sanguíneo a través de la válvula mitral como consecuencia de una estenosis mitral o una insuficiencia mitral hace
que la sangre quede estancada en la circulación pulmonar, aumentando a veces el volumen de sangre pulmonar hasta un 100% y produciendo grandes aumentos de las presiones vasculares pulmonares.
Flujo sanguíneo a través de los pulmones y su
distribución
El flujo sanguíneo a través de los pulmones es esencialmente igual al gasto cardíaco. Por tanto, los factores que controlan el gasto cardíacotambién controlan el flujo sanguíneo pulmonar.
La disminución del oxígeno alveolar reduce el flujo sanguíneo alveolar local y regula la
distribución del flujo sanguíneo pulmonar
Cuando la concentración de O2 en el aire de los alvéolos disminuye por debajo de lo normal los vasos sanguíneos adyacentes se constriñen, con un aumento de la resistencia vascular de más de cinco veces a concentraciones de O2 muy bajas, opuesto al efecto
que se observa en los vasos sistémicos, que se dilatan en lugar de constreñirse en respuesta a concentraciones bajas de O2.
La baja concentración de O2 puede estimular la liberación de sustancias vasoconstrictoras o reducir la liberación de un vasodilatador, como el óxido nítrico, del tejido pulmonar.
La hipoxia puede inducir directamente vasoconstricción por
inhibición de los canales iónicos de potasio sensibles al oxígeno en las membranas celulares del músculo liso vascular pulmonar. Con bajas presiones parciales de oxígeno, estos canales se bloquean, lo que conduce a una despolarización de la membrana celular y a la activación de canales de calcio, y se produce la entrada de iones calcio. El incremento de la concentración de calcio
provoca, así, una constricción de las pequeñas arterias y las arteriolas.
El aumento en la resistencia vascular pulmonar como consecuencia de una baja concentración de O2 tiene una función importante de distribución del flujo sanguíneo allí donde sea más eficaz.
Esta constricción hace que la sangre fluya a través de otras zonas de los pulmones que están mejor aireadas, proporcionando de esta manera un sistema de control automático
para distribuir el flujo sanguíneo a las zonas pulmonares en proporción a sus presiones alveolares de
oxígeno.
Efecto de los gradientes de presión hidrostática
de los pulmones sobre el flujo sanguíneo pulmonar
regional
En el adulto en posición erguida el punto más bajo de los pulmones está normalmente unos 30 cm por debajo del punto más alto, lo que representa una diferencia de presión de 23 mmHg, de los cuales aproximadamente 15 mmHg están por encima del corazón y 8 por debajo. Es decir, la presión arterial pulmonar en la porción más elevada del pulmón de una persona que está de pie es aproximadamente 15 mmHg menor que la presión arterial
pulmonar a nivel del corazón, y la presión en la porción más inferior de los pulmones es aproximadamente 8 mmHg mayor.
La presión tienen efectos profundos sobre el flujo sanguíneo que atraviesa las
diferentes zonas de los pulmones.
El pulmón está dividido en tres zonas; en cada una de las zonas los patrones de flujo sanguíneo son bastante diferentes.
- Zona 1: ausencia de flujo durante todas las porciones del ciclo cardíaco porque la presión capilar alveolar local en esa zona del pulmón nunca aumenta por encima de la presión del aire alveolar en ninguna fase del ciclo cardíaco.
- Zona 2: flujo sanguíneo intermitente, solo durante los picos de presión arterial pulmonar, porque la presión sistólica en ese momento es mayor que la presión del aire alveolar, pero la presión diastólica es menor que la presión del aire alveolar.
- Zona 3: flujo de sangre continuo, porque la presión capilar alveolar es mayor que la presión del aire alveolar durante todo el ciclo cardíaco.
El flujo sanguíneo de zona 1 solo se produce en situaciones anormales; el flujo sanguíneo de zona 1, que indica la ausencia de flujo durante todo el ciclo cardíaco, se produce cuando la presión arterial sistólica pulmonar es demasiado baja o cuando la presión alveolar es demasiado elevada para permitir que haya flujo.
Durante el ejercicio intenso el flujo sanguíneo a través de los pulmones puede aumentar entre cuatro
y siete veces. Este flujo adicional se acomoda en los pulmones de tres formas:
1) aumentando el número de capilares abiertos, a veces hasta tres veces
2) distendiendo todos los capilares y
aumentando la velocidad del flujo a través de cada capilar a más del doble,
3) aumentando la presión arterial pulmonar.
Función de la circulación pulmonar cuando la presión
auricular izquierda se eleva como consecuencia de una
insuficiencia cardíaca izquierda.
Las modificaciones de la presión auricular izquierda prácticamente no tienen ningún efecto sobre la función de la circulación pulmonar porque simplemente expanden las vénulas pulmonares y abren más capilares, de modo que la sangre sigue fluyendo con una facilidad casi igual desde las arterias pulmonares.
Cualquier aumento de la presión auricular izquierda por encima de 7 u 8 mmHg aumenta la presión capilar casi en la misma magnitud. Cuando la presión auricular izquierda aumenta por encima de 30 mmHg, produciendo aumentos similares de la presión capilar, es
probable que aparezca edema pulmonar.
Dinámica capilar pulmonar
Las paredes alveolares están tapizadas por tantos
capilares que en la mayor parte de los sitios los capilares casi se tocan entre sí, adosados unos a otros. Por tanto, con frecuencia se dice que la sangre capilar fluye en las paredes alveolares como una «lámina de flujo», y no como capilares individuales.
Tiene un valor de 7 mmHg. Es probable que esta medida sea casi correcta, porque la presión auricular izquierda media es de aproximadamente 2 mmHg y la presión arterial pulmonar
media es de solo 15 mmHg, de modo que la presión capilar pulmonar media debe estar en algún punto entre estos dos valores.
Duración del tiempo que la sangre permanece en los capilares pulmonares:
En solo una fracción de segundo la sangre que pasa a través de los capilares alveolares se oxigena y pierde su
exceso de dióxido de carbono.
Intercambio capilar de líquido en los pulmones y dinámica
del líquido intersticial pulmonar
La presión capilar pulmonar es baja, de aproximadamente 7 mmHg, en comparación con una presión capilar funcional mucho mayor en los tejidos periféricos, de aproximadamente 17 mmHg.
- La presión del líquido intersticial del pulmón es ligeramente más negativa que en el tejido
subcutáneo periférico. (Esta presión se ha medido de dos formas: con una micropipeta insertada en el
intersticio pulmonar, que da un valor de aproximadamente –5 mmHg, y midiendo la presión de
absorción de líquido desde los alvéolos, que da un valor de aproximadamente –8 mmHg.) - La presión coloidosmótica del líquido intersticial pulmonar es de aproximadamente 14 mmHg, en
comparación con menos de la mitad de este valor en los tejidos periféricos. - Las paredes alveolares son muy delgadas, y el epitelio alveolar que recubre las superficies
alveolares es tan débil que se puede romper si la presión positiva en los espacios intersticiales es
mayor que la presión del aire alveolar (>0 mmHg), lo que permite el paso de líquido desde los
espacios intersticiales hacia los alvéolos.
Cualquier factor que aumente la filtración de líquido fuera de los capilares pulmonares o que impida la función linfática pulmonar y provoque un aumento de la presión del
líquido intersticial pulmonar desde el intervalo negativo hasta el intervalo positivo dará lugar al llenado rápido de los espacios intersticiales pulmonares y de los alvéolos con grandes cantidades de
líquido libre.
Las causas más frecuentes de edema pulmonar son:
- Insuficiencia cardíaca izquierda o valvulopatía mitral, con los consiguientes grandes aumentos de
la presión venosa pulmonar y de la presión capilar pulmonar y el encharcamiento de los espacios
intersticiales y de los alvéolos. - La lesión de las membranas de los capilares sanguíneos pulmonares producida por infecciones
como la neumonía o por la inhalación de sustancias tóxicas como el gas cloro o el gas dióxido de
azufre. Cada uno de estos mecanismos da lugar a una fuga rápida tanto de proteínas plasmáticas
Líquido en la cavidad pleural
Líquido mucoide entre las pleuras parietal y visceral; que permite a los pulmones expanderse y contraerse durante la respiración normal.
Siempre que la cantidad sea superior a la justa para comenzar a fluir en la
cavidad pleural, el exceso de líquido es extraído mediante bombeo por los vasos linfáticos que se abren directamente desde la cavidad pleural hacia:
- 1) el mediastino
- 2) la superficie superior de diafragma
- 3) las superficies laterales de la pleura parietal.
«Presión negativa» en el líquido pleural
Siempre es necesaria una fuerza negativa en el exterior de los pulmones para mantener expandidos los pulmones. Esta fuerza es proporcionada por la presión negativa del espacio pleural normal. La causa básica de esta presión negativa es el bombeo de líquidos desde el espacio pleural por los linfáticos
Derrame pleural: acumulación de grandes cantidades de líquido libre en el espacio pleural.
Edema de la cavidad
pleural
Causas:
1) bloqueo del drenaje linfático desde la cavidad pleural
2) Insuficiencia cardíaca, que da lugar a unas presiones capilares periférica y pulmonar excesivamente altas, que dan lugar a una trasudación excesiva de líquido hacia la cavidad pleural
3) Marcada reducción de la presión osmótica coloidal del plasma, que permite una trasudación excesiva de
líquidos
4) Infección o cualquier otra causa de inflamación de las superficies de la cavidad pleural, que aumenta la permeabilidad de las membranas capilares y permite la salida rápida tanto de
proteínas plasmáticas como de líquido hacia la cavidad.
AVCE 