Distensibilidad vascular y funciones
de los sistemas arterial y venoso
Distensibilidad vascular
Una característica muy importante del aparato vascular es que todos los vasos sanguíneos son distensibles. La naturaleza distensible de las arterias las permite acomodarse al gasto pulsátil del corazón y superar las pulsaciones de la presión. Esta capacidad proporciona un flujo de sangre continuo y homogéneo a través de los vasos sanguíneos muy pequeños de los tejidos.
Unidades de distensibilidad vascular:
La distensibilidad vascular se expresa como el incremento fraccionado del volumen por cada milímetro de mercurio que aumenta la presión
Las venas son mucho más distensibles que las arterias:
Las paredes de las arterias son más gruesas y bastante más fuertes que las de las venas, por lo que, como media, las venas son unas ocho veces más distensibles que las arterias.
Compliancia vascular (o capacitancia vascular):
En los estudios hemodinámicos es mucho más importante conocer la cantidad total de sangre que se puede almacenar en una porción dada de la circulación por cada milímetro de mercurio que aumente la presión que conocer la distensibilidad de cada vaso en particular.
Compliancia diferida (relajación por estrés) de los vasos:
se refiere al hecho de que un vaso expuesto a un aumento de volumen primero muestra un gran incremento de la presión, pero progresivamente se va produciendo un estiramiento diferido del músculo liso en la pared de los vasos que permite que la presión vuelva a la normalidad en un período de minutos u horas.
El volumen de sangre inyectado provoca la distensión elástica inmediata de la vena, pero después las fibras musculares lisas comienzan a «arrastrarse» hasta longitudes mayores y sus tensiones van disminuyendo en consecuencia. Este efecto es una característica de todo el tejido muscular liso y se conoce como relajación por estrés.
La compliancia diferida es un mecanismo de gran valor por el cual la circulación puede acomodarse a cantidades de sangre mayores cuando es necesario, como sucede después de una transfusión importante.
Pulsaciones de la presión arterial
Una oleada de sangre llena las arterias con cada latido cardíaco. Si no fuera por la distensibilidad del sistema arterial, toda esta sangre nueva tendría que fluir a través de los vasos sanguíneos periféricos casi instantáneamente, solo en la sístole cardíaca, y no se produciría flujo durante la diástole.
En un adulto joven sano la presión en el pico de cada pulso, lo que se denomina presión sistólica, es de 120 mmHg. En el punto más bajo de cada pulso, o presión diastólica, es de 80 mmHg.
La diferencia entre estas dos presiones, unos 40 mmHg, se conoce como presión de pulso.
Hay dos factores importantes que afectan a la presión de pulso:
- El volumen sistólico del corazón,
- La compliancia (distensibilidad total) del árbol arterial
En general, cuanto mayor sea el volumen sistólico, más cantidad de sangre deberá acomodarse en el árbol arterial con cada latido y, por tanto, mayores serán el aumento y el descenso de la presión durante la diástole y la sístole, con lo que la presión de pulso será mayor.
Perfiles anormales de la presión de pulso
Algunas situaciones fisiopatológicas de la circulación provocan perfiles anormales de la onda de pulso de presión, además de alterar la presión de pulso; como en la estenosis aórtica
En personas con estenosis valvular aórtica el diámetro de apertura de esta válvula está
significativamente reducido y la presión de pulso aórtica disminuye también significativamente porque disminuye el flujo sanguíneo que sale por la válvula estenótica.
insuficiencia aórtica esta válvula está ausente o no se cierra por completo, por lo que
después de cada latido la sangre que se acaba de bombear hacia la aorta fluye inmediatamente hacia atrás, hacia el ventrículo izquierdo. En consecuencia, la presión aórtica cae hasta cero entre los latidos y además no se produce la escotadura del perfil del pulso aórtico, porque no hay ninguna válvula aórtica que cerrar.
Transmisión de los pulsos de presión hacia las arterias periféricas:
Cuando el corazón expulsa la sangre hacia la aorta durante la sístole, primero se distiende solo la porción proximal de la aorta porque la inercia de la sangre impide el movimiento brusco de la sangre hacia la periferia.
No obstante, el aumento de la presión en la aorta proximal supera rápidamente esta inercia y el frente de onda de distensión se va extendiendo a lo largo de la aorta se conoce como transmisión del pulso de presión en las
arterias.
La velocidad de la transmisión del pulso de la presión en la aorta normal es de 3 a 5 m/s, de 7 a 10 m/s en las ramas arteriales grandes y de 15 a 35 m/s en las pequeñas arterias.
Métodos clínicos para medir las presiones sistólica y
diastólica
El médico determina las presiones sistólica y diastólica por medios indirectos,
habitualmente por un método de auscultación.
Se coloca el estetoscopio sobre la arteria antecubital y se infla un manguito de presión arterial en la parte alta del brazo. Mientras el manguito comprima el brazo con una presión insuficiente para cerrar la arteria braquial no oiremos el latido de la arteria antecubital con el estetoscopio, pero cuando la presión sea suficientemente elevada para cerrar la arteria durante parte
del ciclo de presión arterial se oirá un sonido con cada pulsación. Estos sonidos se conocen como
ruidos de Korotkoff
Al determinar la presión arterial por este método con auscultación, la presión del manguito primero se eleva por encima de la presión sistólica. Mientras que la presión del manguito sea mayor que la presión sistólica, la arteria braquial se mantiene colapsada hasta que no haya ningún chorro de sangre hacia la parte distal de la arteria en ningún momento del ciclo de presión, por lo que no se
oirán ruidos de Korotkoff en la parte distal. Entonces se reduce gradualmente la presión del manguito y la sangre comienza a fluir en la arteria distal al manguito en cuanto la presión del manguito cae por debajo de la presión sistólica durante el pico de presión sistólica y se comienzan a oír los ruidos secos en la arteria antecubital en sincronía con el latido cardíaco.
Presiones arteriales normales medidas por el método de auscultación:
El incremento progresivo de la presión con la edad es consecuencia de los efectos del envejecimiento sobre los mecanismos de control de la presión sanguínea.
Después de los 60 años suele producirse un incremento extra de la presión sistólica que es consecuencia del descenso en la distensibilidad o del «endurecimiento» de las arterias. Este aumento es el resultado de la ateroesclerosis. El efecto final es un aumento de la presión sistólica con un
incremento considerable de la presión de pulso, como ya hemos comentado.
Presión arterial media:
La presión arterial media es la media de las presiones arteriales medidas milisegundo a milisegundo
en un período de tiempo y no es igual a la media de las presiones sistólica y diastólica, porque, para frecuencias cardíacas normales, se invierte una mayor fracción del ciclo cardíaco en la diástole que en la sístole; así pues, la presión arterial sigue estando más cercana a la presión diastólica que a la presión sistólica durante la mayor parte del ciclo cardíaco .
Las venas y sus funciones
Las venas proporcionan vías de paso para el flujo de sangre hacia el corazón, pero también realizan otras funciones que son necesarias para el funcionamiento de la circulación.
Son capaces de disminuir y aumentar su tamaño, con lo cual pueden almacenar
cantidades de sangre pequeñas o grandes y mantener la sangre disponible para cuando la necesite el resto de la circulación.
Presiones venosas: presión en la aurícula derecha (presión venosa central) y presiones venosas periféricas:
La sangre de todas las venas sistémicas fluye hacia la aurícula derecha del corazón, por lo que la presión del interior de esta cámara se denomina presión venosa central.
La presión en la aurícula derecha está regulada por el equilibrio entre:
- La capacidad del corazón de bombear la sangre hacia el exterior de la aurícula y el ventrículo derechos hacia los pulmones, y
- La tendencia de la sangre a fluir desde las venas periféricas hacia la aurícula derecha.
Si el corazón derecho bombea con fuerza, la presión en la aurícula derecha disminuye, mientras que, por el contrario, la presión aumenta si el corazón derecho es más débil.
Factores que aumentan este retorno venoso
- Aumento del volumen de sangre
- Aumento del tono de los grandes vasos en todo el organismo, con el incremento resultante de las presiones venosas
- periféricas.
- Dilatación de las arteriolas, lo que disminuye la resistencia periférica y permite que el flujo de sangre entre las arterias y las venas sea más rápido.
La presión normal en la aurícula derecha es de 0 mmHg, que es igual a la presión atmosférica en todo el organismo.
Puede aumentar hasta 20 o 30 mmHg en condiciones muy anormales como:
- Insuficiencia cardíaca grave
- Después de una transfusión masiva de sangre, lo que aumenta en
- gran medida el volumen total de sangre y hace que cantidades excesivas de sangre intenten llegar aL corazón desde los vasos periféricos.
Resistencia venosa y presión venosa periférica:
Las venas grandes ejercen tan poca resistencia al flujo sanguíneo cuando están distendidas que la resistencia es casi cero, y prácticamente no tiene importancia.
- Las venas grandes que entran en el tórax están comprimidas en muchos puntos por los tejidos circundantes, lo que supone un obstáculo al flujo.
- Las venas de lo brazos se comprimen en las angulaciones bruscas que forman sobre la primera costilla.
- Las venas del cuello a menudo desciende tanto que la presión atmosférica que hay en el exterior del cuello provoca su colapso
- Las venas que recorren el abdomen a menudo están comprimidas por distintos órganos y por la presión intraabdominal
Efecto de la presión elevada en la aurícula derecha sobre la presión venosa periférica:
Cuando la presión en la aurícula derecha aumenta por encima de su valor normal de 0 mmHg, la sangre comienza a volver a las venas grandes. Este retorno de la sangre aumenta el tamaño de estas últimas e incluso los puntos de colapso se abren cuando la presión en la aurícula derecha aumenta por encima de +4 a +6 mmHg. Entonces, como la presión en la aurícula derecha sigue aumentando, se produce el aumento correspondiente de la presión venosa periférica en las extremidades y en todo el cuerpo.
Efecto de la presión gravitacional sobre la presión venosa:
En cualquier organismo de agua que esté expuesto al aire, la presión en la superficie del agua es igual a la presión atmosférica, pero aumenta 1 mmHg por cada 13,6 mm de distancia por debajo de la superficie. Esta presión es consecuencia del peso del agua y, por tanto, se denomina presión
gravitacional o hidrostática.
En un adulto que está de pie y absolutamente quieto la presión de las venas en los pies es de unos +90 mmHg, sencillamente por el peso gravitacional de la sangre en las venas entre el corazón y los pies.
Válvulas venosas y «bomba venosa»: efecto sobre la presión
venosa
Las válvulas de las venas están distribuidas de tal forma que la dirección del flujo sanguíneo venoso solo puede ir hacia el corazón.
Este sistema de bombeo se conoce como bomba venosa o bomba muscular y su eficiencia basta para que, en circunstancias normales, la presión venosa de los pies de un adulto que camina se mantenga por debajo de +20 mmHg.
La incompetencia de la válvula venosa provoca las venas «varicosas»
Las válvulas del sistema venoso pueden volverse «incompetentes» o incluso llegan a destruirse, con frecuencia cuando las venas han sido objeto de un sobreestiramiento debido a una presión venosa excesiva que se ha mantenido durante semanas o meses, como sucede en el embarazo o cuando se está de pie la mayoría del tiempo.
La persona desarrolla venas varicosas que se caracterizan por protrusiones bulbosas de gran tamaño de las venas situadas debajo de la piel por toda la pierna, en particular en su parte inferior.
Estimación clínica de la presión venosa:
La presión venosa puede estimarse observando simplemente el grado de distensión de las venas periféricas, en especial de las venas del cuello.
La presión venosa también se puede medir si, con cuidado, se introduce una aguja directamente en la vena y se conecta a un registrador de presión. El único medio que permite medir con exactitud la presión en la aurícula derecha consiste en insertar un catéter a través de las venas periféricas hasta esa cámara.
Nivel de referencia de la presión para medir la presión venosa y otras presiones circulatorias
Hay un punto del sistema circulatorio en el que los factores de presión gravitacional provocados por los cambios de posición del cuerpo de una persona sana no afectan a la determinación de la presión en más de 1-2 mmHg en una medición realizada en la válvula tricúspide o cerca de ella.
La ausencia de efectos gravitacionales en la válvula tricúspide se debe a que el corazón previene automáticamente los cambios gravitacionales significativos de la presión en este punto de la siguiente forma:
Si la presión en la válvula tricúspide aumenta poco por encima de lo normal, el ventrículo derecho se llena más de lo habitual, haciendo que el corazón bombee la sangre más rápidamente y, por tanto, disminuyendo la presión en la válvula tricúspide hasta el valor medio normal.
Función de reservorio de sangre de las venas:
Más del 60% de toda la sangre venosa del sistema circulatorio suele encontrarse en las venas. Por este motivo, y porque las venas son tan distensibles, se dice que el sistema venoso actúa como un reservorio sanguíneo en la circulación.
Este proceso acapara gran parte del efecto provocado en el sistema circulatorio por la pérdida de sangre. De hecho, este sistema sigue funcionando casi con normalidad incluso después de una pérdida hasta del 20% del volumen total de sangre, debido a esta función de reservorio variable de las venas.
Reservorios sanguíneos específicos
- El bazo, cuyo tamaño a veces disminuye tanto como para liberar hasta 100 ml de sangre hacia otras áreas de la circulación;
- El hígado, cuyos senos liberan varios cientos de mililitros de sangre hacia el resto de la circulación
- Las venas abdominales grandes, que contribuyen hasta con 300 ml
- Los plexos venosos situados bajo la piel, que pueden contribuir también con varios cientos de mililitros.
- El corazón y los pulmones, aunque no forman parte del sistema de reservorio venoso sistémico, también pueden considerarse reservorios sanguíneos
El bazo como reservorio para almacenar eritrocitos
El bazo tiene dos áreas independientes para almacenar la sangre: los senos venosos y la pulpa. Los senos pueden ingurgitarse igual que cualquier otra parte del sistema venoso y almacenar sangre total.
En la pulpa del bazo los capilares son tan permeables que la sangre total, incluidos los eritrocitos, rezuma a través de las paredes de los capilares hacia la malla trabecular, formando la pulpa roja. Los eritrocitos quedan atrapados por las trabéculas, mientras que el plasma fluye hacia los senos venosos y después hacia la circulación general. En consecuencia, la pulpa roja del bazo es un reservorio especial que contiene grandes cantidades de eritrocitos concentrados que pueden expulsarse a la circulación general siempre que el sistema nervioso simpático se excite y provoque que el bazo y sus vasos se contraigan.
Las células sanguíneas que atraviesan la pulpa esplénica antes de entrar en los senos son cuidadosamente exprimidas, por lo que se puede esperar que los eritrocitos frágiles no superen este traumatismo.
Por tal motivo, muchos de los eritrocitos destruidos en el organismo encuentran su destino final en el bazo.
Después de la rotura de las células la hemoglobina liberada y el estroma celular son digeridos por las células reticuloendoteliales del bazo y los productos de la digestión son reutilizados en su mayoría en el organismo como nutrientes, a menudo para elaborar células sanguíneas nuevas.
AVCE 